Зачастую медицинские организации, осуществляющие свою деятельность в сфере ОМС Поморья, с опозданием направляют в территориальный фонд ОМС Архангельской области претензии о несогласии с результатами медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи, проведенными страховыми медицинскими организациями.
В какие сроки медицинская организация вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации? И как долго претензия рассматривается территориальным фондом ОМС Архангельской области? Что делать, если медицинская организация не согласна с решением по результатам повторной экспертизы фонда? Ответы на эти и другие вопросы дает начальник отдела защиты прав застрахованных лиц и медико-экспертной работы территориального фонда ОМС Архангельской области Ольга Ларюшкина и ведущий юрисконсульт отдела правового обеспечения деятельности и сопровождения закупок ТФОМС АО Инна Недорезова.
Порядок обжалования медицинской организацией
актов СМО и результатов повторных экспертиз ТФОМС
Процедура обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам проведенного контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи регламентирована положениями части 1 статьи 42 Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» (далее – Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ), а также разделом XI Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденного приказом ФОМС от 28.02.2019 №36 (далее – Порядок №36).
Согласно действующему Порядку № 36 медицинская организация в течение 15 рабочих дней со дня получения актов страховой медицинской организации вправе обжаловать заключение страховой медицинской организации при наличии разногласий по результатам медико-экономического контроля, медико-экономической экспертизы и экспертизы качества медицинской помощи путем направления письменной претензии вместе с необходимыми материалами в территориальный фонд.
В случае первичного направления медицинской организацией в страховую медицинскую организацию протокола разногласий к акту, подписанному с возражениями, указанный срок обжалования заключения страховой медицинской организации по результатам контроля исчисляется со дня получения от страховой медицинской организации результатов рассмотрения протокола разногласий.
- Необходимо отметить, что Порядком №36 не предусмотрена возможность продления срока для подачи претензии, то есть срок является пресекательным, поэтому если в течение установленного срока претензия со стороны медицинской организации не была направлена, то медицинская организация вправе оспорить результаты контроля исключительно в судебном порядке, - отметила Инна Недорезова, ведущий юрисконсульт ТФОМС АО.