В территориальный фонд ОМС обратилась молодая женщина из Пинежского района: на протяжении месяца она не может записать ребенка, который находится под наблюдением окулиста уже несколько лет, на прием к врачу-офтальмологу в Архангельскую клиническую офтальмологическую больницу, поскольку врача данной специальности в Пинежском районе нет. По словам застрахованного лица, регистратура отказывает в записи, поскольку молодая мама не имеет на руках направления врача-офтальмолога. С целью рассмотрения обращения пинежанки об отказе в медицинской помощи территориальный фонд ОМС Архангельской области связался с заведующей отделом контроля качества и безопасности медицинской деятельности и статистики Архангельской клинической офтальмологической больницы Аленой Петровной Горулевой. Вскоре ребенок был записан на прием к врачу-офтальмологу этой больницы. Напомним, что, в соответствии с п.2 ст.21 Федерального закона от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», гражданин может самостоятельно обратиться без направления к акушеру-гинекологу, к врачу-стоматологу, хирургу, травматологу, офтальмологу и иным специалистам.
Поступило обращение по поводу
выбора медицинского учреждения для прохождения оперативного лечения. Лечащим врачом железнодорожной поликлиники северянке рекомендована операция на позвоночнике в городе Ярославле, однако пожилая женщина из-за своего тяжелого состояния не в силах преодолеть долгий путь, при этом поликлиника отказывает ей выдать направление в местную, архангельскую больницу.
Территориальный фонд ОМС Архангельской области, рассмотрев обращение гражданки, поручил страховой медицинской организации, в которой застрахована женщина, организовать индивидуальное сопровождение страховым представителем при получении плановой операции в медицинских организациях Архангельской области. Таким образом, в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», лечащий врач должен предоставить возможность выбора медицинской организации, оказывающей данную медицинскую помощь из числа медицинских учреждений, осуществляющих деятельность в сфере ОМС.
Попросил помощи у фонда житель Северодвинска – у него обострилась аллергия, которая значительно ухудшила качество жизни; пациент ЦМСЧ №58 проявил желание получить медицинскую помощь в стационаре, так как лечение на амбулаторном этапе не приносило облегчения. Подьякова Ирина Николаевна, руководитель службы защиты прав застрахованных Архангельского филиала АО «СК «СОГАЗ-Мед», сообщила, что «экспертом качества медицинской помощи по специальности «терапия» проведена целевая экспертиза качества оказанной мужчине медицинской помощи, которая не выявила нарушений. В то же время в адрес медицинского учреждения направлено ходатайство о содействии в оказании северянину необходимой медицинской помощи. Спустя несколько дней мужчина получил в дневном стационаре обследование и лечение».
В адрес фонда было направлено обращение по поводу проблемы в записи к врачу через сайт Госуслуги. Заявительница пишет, что она прикрепилась к архангельской городской поликлинике №1, но портал Госуслуги не дает возможность записаться к врачу. Территориальный фонд ОМС связался с Медицинским информационно-аналитическим центром, сопровождающим реализацию услуги записи на ЕПГУ, - прикрепление гражданки подтвердилось. Женщине было разъяснено, что при возникновении подобных технических ошибок необходимо записаться к врачу через региональную интернет-регистратуру Здрав29. Доступ к интернет-порталу осуществляется аналогичным образом, что и через Госуслуги.
На адрес электронной почты территориального фонда ОМС написал мужчина, который интересовался, входит ли проведение остеоденсиметрии в программу ОМС. Проведение данного обследования в рамках ОМС осуществляется при наличии медицинских показаний по решению лечащего врача.
Жительница Устьянского района поинтересовалась,
правомерно ли проходить реабилитационные мероприятия (медицинскую помощь по профилю «реабилитация») в одном медицинском учреждении и одновременно плановое лечение в дневном стационаре областной офтальмологической больницы. Центр реабилитации, в котором должен проходить лечение ребенок заявительницы, не включен в перечень медицинских организаций для осуществления деятельности в сфере ОМС, поэтому правомерно, - отказа в оплате медицинской помощи учреждениям не последует.
Также в фонд обращаются граждане, которые хотят подтвердить факт оказанной помощи с установленным диагнозом; просят уточнить, в каких частных медицинских организациях можно получить медицинскую помощь бесплатно по полису ОМС, а также по какому профилю, к какой медицинской организации они прикреплены; консультируются по срокам ожидания медицинской помощи или по вопросам маршрутизации пациентов с онкологическим заболеванием или в связи с получением медицинской помощи по профилю «акушерство и гинекология».
Кроме того, в адрес территориального фонда ОМС поступают обращения от близких людей, родственников пациента, которые сомневаются в качестве оказанного лечения их супругам, членам семьи и просят провести экспертизу медицинской помощи. В таком случае территориальный фонд направляет поручение в страховую компанию, которая выдала пациенту полис ОМС, для проведения контрольно-экспертных мероприятий.
Необходимо отметить, что результаты проведенных экспертиз, сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну и могут быть предоставлены другим гражданам с письменного согласия гражданина или его законного представителя. А в случае смерти – законному представителю при наличии письменного согласия (доверенности) пациента до момента смерти. И, следовательно, при отсутствии доверенности, письменного согласия пациента страховая медицинская организация не вправе информировать о результатах экспертиз других граждан*. В этой связи необходимо решение самого пациента о том, кому из близких, законных представителей он разрешает предоставить информацию о состоянии его здоровья, факте обращения за медицинской помощью.
Необходимо добавить, что, согласно Федеральному закону от 21.11.2011 №323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора.
*Статья 13. Соблюдение врачебной тайны
1. Сведения о факте обращения гражданина за оказанием медицинской помощи, состоянии его здоровья и диагнозе, иные сведения, полученные при его медицинском обследовании и лечении, составляют врачебную тайну.
2. Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, в том числе после смерти человека, лицами, которым они стали известны при обучении, исполнении трудовых, должностных, служебных и иных обязанностей, за исключением случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи.
3. С письменного согласия гражданина или его законного представителя допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, другим гражданам, в том числе должностным лицам, в целях медицинского обследования и лечения пациента, проведения научных исследований, их опубликования в научных изданиях, использования в учебном процессе и в иных целях.
4. Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну, без согласия гражданина или его законного представителя допускается:
1) в целях проведения медицинского обследования и лечения гражданина, который в результате своего состояния не способен выразить свою волю;
2) при угрозе распространения инфекционных заболеваний, массовых отравлений и поражений;
3) по запросу органов дознания и следствия, суда в связи с проведением расследования или судебным разбирательством, по запросу органов прокуратуры в связи с осуществлением ими прокурорского надзора, по запросу органа уголовно-исполнительной системы в связи с исполнением уголовного наказания и осуществлением контроля за поведением условно осужденного, осужденного, в отношении которого отбывание наказания отсрочено, и лица, освобожденного условно-досрочно;
3.1) в целях осуществления уполномоченными федеральными органами исполнительной власти контроля за исполнением лицами, признанными больными наркоманией либо потребляющими наркотические средства или психотропные вещества без назначения врача либо новые потенциально опасные психоактивные вещества, возложенной на них при назначении административного наказания судом обязанности пройти лечение от наркомании, диагностику, профилактические мероприятия и (или) медицинскую реабилитацию;
4) в случае оказания медицинской помощи несовершеннолетнему, а также несовершеннолетнему, не достигшему возраста для информирования одного из его родителей или иного законного представителя;
5) в целях информирования органов внутренних дел о поступлении пациента, в отношении которого имеются достаточные основания полагать, что вред его здоровью причинен в результате противоправных действий;
6) в целях проведения военно-врачебной экспертизы по запросам военных комиссариатов, кадровых служб и военно-врачебных (врачебно-летных) комиссий федеральных органов исполнительной власти и федеральных государственных органов, в которых федеральным законом предусмотрена военная и приравненная к ней служба;
7) в целях расследования несчастного случая на производстве и профессионального заболевания, а также несчастного случая с обучающимся во время пребывания в организации, осуществляющей образовательную деятельность и несчастного случая с лицом, проходящим спортивную подготовку и не состоящим в трудовых отношениях с физкультурно-спортивной организацией, не осуществляющей спортивной подготовки и являющейся заказчиком услуг по спортивной подготовке, во время прохождения таким лицом спортивной подготовки в организации, осуществляющей спортивную подготовку, в том числе во время его участия в спортивных соревнованиях, предусмотренных реализуемыми программами спортивной подготовки;
8) при обмене информацией медицинскими организациями, в том числе размещенной в медицинских информационных системах, в целях оказания медицинской помощи с учетом требований законодательства Российской Федерации о персональных данных;
9) в целях осуществления учета и контроля в системе ОМС.