Форма обратной связи

Информация о персональных данных авторов обращений, направленных в электронном виде, хранится и обрабатывается с соблюдением требований российского законодательства о персональных данных.

Вид обращения^*
Получить ответ^*	в электронной форме в письменной форме
Фамилия^*
Имя^*
Отчество^**
Дата рождения
Пол
Адрес для отправки ответа
Индекс^**
Регион^**
Населенный пункт^*
Адрес (!)^*
Контактный телефон
Электронная почта^**
Моя страховая мед. организация^**
Текст обращения^*

Я ознакомлен (ознакомлена) с порядком подачи обращения в электронном виде.
Я подтверждаю своё согласие на передачу информации в электронной форме обращения (в том числе персональных данных) по открытым каналам связи сети Интернет.

Вы можете приложить дополнительные документы или материалы в электронной форме, более полно раскрывающие суть Вашего обращения. Размер файла вложения не может превышать 5 МБ. Для вложений допустимы следующие форматы файлов: txt, odt, doc, docx, pdf, jpg, png, zip, 7z, tar, gz.

Поля, отмеченные ^*, обязательны для заполнения.

Поля, отмеченные ^**, рекомендуется заполнять в целях оперативного получения ответа на обращение.

В целях объективного и всестороннего рассмотрения Вашего обращения в установленные сроки необходимо в тексте обращения указывать адрес описанного Вами места действия, факта или события, а также указать телефон для возможного уточнения содержания Вашего обращения.